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Aviso de Transparencia para el 2019

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación del saldo

A excepción de los servicios de emergencia, siempre debe procurar ir a los proveedores que están dentro de nuestra red. Sin embargo, si necesita ir a un proveedor que está fuera de la red, necesitará coordinar la atención mediante su proveedor de atención primaria (PCP) y obtener nuestra aprobación. Antes de que obtenga tratamiento que no sea urgente o de emergencia, es necesario que tenga nuestra autorización para toda cita con proveedores que estén fuera de la red.

Si aprobamos su cita con un proveedor que está fuera de la red, su copago y deducible no cambiarán. Le informaremos cuando hayamos aprobado la autorización. Si no obtiene nuestra autorización previa, no podemos proporcionarle ningún beneficio, cobertura o reembolso. Usted será responsable financieramente de todos y cada uno de los pagos.

Cuando recibe atención en un hospital que está dentro de nuestra red, es posible que algunos proveedores basados en hospitales (por ejemplo, anestesiólogos, radiólogos, patólogos) no estén bajo contrato con nosotros como proveedores que pertenecen a nuestra red.  Estos proveedores le pueden cobrar la diferencia entre el monto permitido por nosotros y el cargo facturado del proveedor, a esto se le conoce como “facturación del saldo”.  Le recomendamos que, antes de empezar su tratamiento, pregunte sobre los proveedores que se lo brindarán para que pueda entender el estado de participación que tienen con nosotros.

B) Presentación de reclamaciones de los afiliados

Generalmente, los proveedores presentan las reclamaciones en representación suya, pero en ocasiones usted podría ser responsable financieramente de los servicios cubiertos. Usualmente, esto sucede si:

  • Su proveedor no está bajo contrato con nosotros
  • Se le presenta una emergencia fuera del área

Para solicitar que se le reembolse lo correspondiente a un servicio cubierto, necesita obtener del proveedor una copia de la reclamación detallada. También necesita presentar una explicación de la razón por la que usted pagó los servicios cubiertos. Envíenos esto a la dirección siguiente:

Ambetter de Home State Health
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-5010

Después de recibir su reclamación, le informaremos que ya la recibimos, iniciaremos la investigación y solicitaremos todos los elementos necesarios para solucionarla. Haremos esto en un plazo no mayor a 30 días.

También le notificaremos por escrito que ya sea hemos aceptado o rechazado su reclamación para su procesamiento en un plazo de 30 días. Si no podemos tomar una decisión sobre su reclamación en un plazo de 30 días, se lo informaremos y explicaremos por qué necesitamos más tiempo.

Aceptaremos o rechazaremos su reclamación a más tardar 30 días después de que la hayamos recibido. Si rechazamos su reclamación, indicaremos la razón de ello en la notificación. Si aceptamos pagar el total o una parte de su reclamación, la pagaremos a más tardar el quinto día hábil después de que le hayamos notificado.

C) Periodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no paga su prima para la fecha límite, entrará en un periodo de gracia. Éste es un tiempo adicional que le damos para pagar (entendemos que a veces hay cosas que se presentan inesperadamente).

Durante su periodo de gracia seguirá teniendo cobertura. Sin embargo, si no paga antes de que el periodo de gracia termine, corre el riesgo de perder su cobertura. Durante el periodo de gracia, podríamos retener —o dejar pendiente— el pago de sus reclamaciones.

Si su cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no será elegible para volver a inscribirse con nosotros otra vez hasta el periodo de Inscripción abierta o Inscripción Especial. De manera que ¡asegúrese de pagar sus facturas a tiempo!

Si recibe pago de subsidio

Después de pagar su primera factura, tiene un periodo de gracia de tres meses. Durante el primer mes de su periodo de gracia continuaremos pagando las reclamaciones por servicios cubiertos que usted reciba. Si continúa recibiendo servicios durante el segundo y tercer mes de su periodo de gracia, podríamos retener esas reclamaciones. Si su cobertura está en el segundo o tercer mes del periodo de gracia, les notificaremos, a usted y a sus proveedores de atención de la salud, sobre la posibilidad de que las reclamaciones se rechacen. También informaremos al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (Department of Health and Human Services; HHS) que no ha pagado su prima.

Si no recibe pago de subsidio

Después de pagar su primera factura tiene un periodo de gracia de un mes. Durante este periodo continuaremos cubriendo su atención, pero podríamos retener sus reclamaciones. Les notificaremos, a usted, a sus proveedores y al HHS sobre su incumplimiento de pago y sobre la posibilidad de que sus reclamaciones se rechacen.

D) Denegaciones retroactivas

La "denegación retroactiva de una reclamación pagada previamente” o “denegación retroactiva de pago” significa todo intento realizado por una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente que ya haya pagado a un proveedor con respecto a una reclamación reduciendo otros pagos que se le deban actualmente a dicho proveedor, reteniéndolos o asignándolos a cuenta de pagos futuros o en cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras que deban realizarse al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden denegarse retroactivamente si recibió servicios de un proveedor o de instalaciones que no participan en nuestra red, cancela la cobertura con Ambetter, se notifica de otra cobertura tardíamente debido a una cobertura nueva o si hay un cambio de circunstancia, como divorcio o matrimonio. Esto ocasiona que Ambetter solicite al proveedor la recuperación del pago.

Si cree que su cobertura se canceló por error, se le anima a comunicarse con el Departamento de Servicios para los Afiliados llamando al número que aparece en su tarjeta de identificación.

E) Recuperación de sobrepagos

Los afiliados pueden llamar para solicitar que se les reembolse toda prima que hayan pagado en exceso. Los reembolsos se procesan mediante dos métodos: electrónicamente o mediante un cheque manual. El tipo de reembolso que se emite depende del método con que se hayan realizado los pagos. Los pagos hechos con una tarjeta de débito/crédito mediante eCashiering, IVR, pago automático, portal de afiliados, así como pagos de tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de caja fuerte se reembolsarán mediante eCashiering. Los pagos que se hayan hecho mediante eCheck también se reembolsarán electrónicamente. Los pagos que se hayan hecho con un cheque a nuestro proveedor de caja fuerte y los pagos que se hayan procesado en nuestras instalaciones en Little Rock deben reembolsarse manualmente mediante un cheque activo.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios sólo están cubiertos si son necesarios desde el punto de vista médico. Los servicios necesarios médicamente son los que:

  • Representan el nivel de servicio más apropiado para el afiliado, tomando en consideración los beneficios y daños potenciales.
  • Se sabe que son eficaces para mejorar los resultados de salud, con base en la evidencia científica, las normas profesionales y la opinión de expertos.

Se requiere autorización previa

Algunos gastos por servicios cubiertos requieren la autorización previa. En general, los proveedores de la red deben obtener nuestra autorización antes de proporcionar un servicio o suministro a un afiliado. Sin embargo, hay ciertos gastos por servicios elegibles dentro de la red para los que usted es quien debe obtener la autorización previa.

En los casos de servicios o suministros que requieren una autorización previa, según se indica en la Lista de Beneficios, usted debe obtener nuestra autorización antes de que el afiliado:

  1. Reciba un servicio o suministro de un proveedor que no pertenece a la red;
  2. Ingrese a una instalación que pertenece a la red por orden de un proveedor que no pertenece a la red; o
  3. Reciba un servicio o suministro de un proveedor que pertenece a la red al que le haya enviado un proveedor que no pertenece a la red.

Los siguientes servicios o suministros requieren autorización previa:

  • Servicios de atención médica que no sean de emergencia proporcionados por proveedores fuera de la red;
  • Procedimientos reconstructivos;
  • Análisis de diagnóstico tales como laboratorios especializados, procedimientos e imágenes de alta tecnología;
  • Drogas y medicamentos inyectables;
  • Servicios de Atención Médica para Hospitalizados;
  • Procedimientos quirúrgicos específicos;
  • Suplementos nutricionales;
  • Servicios para el control del dolor; y
  • Servicios de trasplante.

Las solicitudes de Autorización Previa deben recibirse por teléfono, eFax o mediante el portal de Internet del proveedor, como sigue:

  1. Por lo menos 5 días antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, instalaciones de atención prolongada o de rehabilitación o instalaciones de atención a pacientes desahuciados.
  2. Por lo menos 30 días antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
  3. Por lo menos 30 días antes de recibir servicios de ensayos clínicos.
  4. Dentro de las 24 horas siguientes a cualquier admisión de hospitalización, inclusive las admisiones emergentes como paciente hospitalizado.
  5. Al menos 5 días previos al inicio de la Atención de la salud en el hogar, excepto para aquellos afiliados que necesitan atención de la salud en el hogar después de ser dados de alta del hospital.

Después de que se haya solicitado la autorización previa y toda la documentación requerida o correspondiente se haya enviado, les notificaremos, a usted y a su proveedor, si la solicitud se ha aprobado como sigue:

  1. En caso de las situaciones de solicitudes inmediatas, en un día hábil, cuando la falta de tratamiento pueda ocasionar una visita a la sala de emergencia o el ingreso a emergencias.
  2. En caso de revisiones concurrentes urgentes, en un plazo de 24 horas a partir del momento en que se reciba la solicitud.
  3. En caso de solicitudes previas a un servicio urgente, en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que se reciba la solicitud. 
  4. En caso de solicitudes previas a un servicio no urgente, en un plazo de 5 días, pero no más de 15 días a partir del momento en que se reciba la solicitud.
  5. En caso de las solicitudes posteriores al servicio, en un plazo de 30 días del calendario a partir del momento en que se reciba la solicitud.

A excepción de emergencias médicas, la autorización previa debe obtenerse antes de que los servicios se suministren o que los gastos se incurran.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirán. Por favor consulte la Lista de Beneficios del contrato para ver los detalles específicos.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere. En casos de emergencia, los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa. Sin embargo, usted debe comunicarse con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de que ocurra la emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades de los afiliados

Solicitud de una excepción estándar

Un afiliado, la persona que un afiliado designe o el médico que receta a un afiliado puede solicitar que se revise en forma estándar una decisión que determine que un medicamento no está cubierto por el plan. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. En un plazo de 72 horas a partir de recibir la solicitud, informaremos al afiliado, a la persona que el afiliado designe o al médico que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar, proporcionaremos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que indique la receta, incluidos los resurtidos.

Solicitud de excepción acelerada

Un afiliado, la persona que un afiliado designe o el médico que receta a un afiliado puede solicitar una revisión acelerada con base en circunstancias urgentes. Las circunstancias son urgentes cuando un afiliado sufre de un padecimiento que puede amenazar seriamente la vida, salud o habilidad de recobrar la función máxima o cuando un afiliado está recibiendo en esos momentos un curso de tratamiento usando un medicamento no incluido en el formulario. En las 24 horas después de haber recibido la solicitud, informaremos al afiliado, a la persona que un afiliado designe o al médico que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción acelerada, proporcionaremos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que dure la urgencia.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si denegamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el afiliado, la persona que el afiliado designe o el médico que receta al afiliado puede solicitar que una organización revisora independiente revise la solicitud de excepción original y la denegación subsiguiente de dicha solicitud. Tomaremos nuestra determinación sobre la solicitud de revisión externa de la excepción y notificaremos al afiliado, a la persona que el afiliado designe o al médico que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura a más tardar 72 horas después de haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue para una excepción estándar, y a más tardar 24 horas después de haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue para una excepción acelerada.

Si otorgamos la revisión externa de una solicitud de excepción estándar, proporcionaremos la cobertura del medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que indique la receta. Si otorgamos la revisión externa de una solicitud de excepción acelerada, proporcionaremos la cobertura del medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que dure la urgencia.

H) Información sobre las Explicaciones de Beneficios

La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits; EOB) es una declaración que enviamos a los afiliados para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre del afiliado o en representación del mismo. En ellas se muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos y condiciones de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de que hayamos recibido una reclamación de un proveedor y de que la hayamos adjudicado en representación suya. Si necesita asistencia para entender su Explicación de Beneficios, por favor comuníquese con Servicios para los Afiliados al 1-855-650-3789 (TDD/TTY 1-877-250-6113).

I) Coordinación de Beneficios

Cuando un afiliado tiene cobertura de dos o más planes de beneficios de salud colectivos, Ambetter from Home State Health coordina los beneficios con otras entidades que pagan. La Coordinación de Beneficios (Coordination of Benefits; COB) es la práctica estándar en la industria que se usa para compartir el costo de la atención entre dos o más aseguradoras cuando un afiliado tiene más de un plan de beneficios de salud.

La mayoría de los contratos de beneficios de salud incluyen esta disposición contractual. Ambetter from Home State Health cumple con las reglamentaciones federales y estatales correspondientes a la COB y nos apegamos a las pautas de COB publicadas por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguro (National Association of Insurance Commissioners; NAIC).

En virtud de la COB, los beneficios de uno de los planes se determinan como primarios y son los primeros que se aplican al costo de la atención. Después de considerar lo que está cubierto por el plan primario, el plan secundario puede cubrir el costo de la atención hasta el gasto completamente permisible según las pautas de pago del plan. Los procedimientos de la Unidad de Recuperación y Coordinación de Beneficios de Reclamaciones (Claims COB and Recovery Unit) de Ambetter from Home State Health están diseñados para evitar pagar en exceso del gasto permitido y, al mismo tiempo, para asegurar que las reclamaciones se procesen con precisión y oportunamente.